東京校/名古屋校/大阪校/滋賀校
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記入例:5500015
女性
男性
心理カウンセリング
性格分析
アートセラピー
子どもサポートカウンセリング
個人
ペア
グループ
有り
無し
※初めて申し込まれる方は下記項目をご入力ください。
有
無
※2回目以降の方
※参加者が複数の場合(ペア・グループカウンセリング、または子どもサポートカウンセリング2回目以降の方)
みんなの心サポート(以下「当所」という)のサービス「心理カウンセリング」が、サービス利用者・相談依頼者(以下「クライアント」という)にとって、効果的に行われるために、この心理カウンセリング同意書の内容をご理解頂き、クライアントの同意の上で心理カウンセリングを実施致します。
1. 当所における「心理カウンセリング」は医療行為ではありません。 2. 心理カウンセラーは、医療による治療が必要であると提案する場合があります。 3. 心理カウンセリング向上のため、調査などにご協力頂く場合があります。 4. 心理カウンセラーは当所以外の場所では心理カウンセリングを行いません。 5. 心理カウンセラーはクライアントと私的な関係を持ちません。 6. クライアントは、原則として心理カウンセラーと約束した日時に定期的においで頂くことになります。ただし、心理カウンセラーの都合により日程が変更になる場合があることをご理解ください。 7. 当所は医療機関ではございませんので、心理カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。 8. 心理カウンセリングの性質上、クライアント本人の希望であっても、心理カウンセリング記録の内容は、心理カウンセリング中ならびに心理カウンセリング終了後においてもクライアントには開示できません。 9. クライアントご本人の個別の許可が得られる場合、録音・録画機器などで面接場面を直接的に記録する場合がございます。 10. クライアントが飲酒をしていた場合や、重大な約束違反、または心理カウンセラーあるいは当所に迷惑をかけるような事態が生じた場合、当所は心理カウンセリングの継続が不適切と判断し、当カウンセリングルームの利用をお断りする場合があります。この場合の返金は対応できません。 11. 心理カウンセラーの異動や退職等に伴い、交代をやむをえない場合は適切な心理カウンセラーに担当を交代する場合があります。 12. 基本的に心理カウンセリングで開示されたことは外部に漏れることはありません。
1. 心理カウンセリング時間について(予約枠) 担当の心理カウンセラーと日程を調整し、日にちを決定します。 (予約方法は当所ホームページ参照) 2. 料金体系について 基本的にホームページに告知させていただいたコースのみとさせて頂きます。お約束の開始時間に遅れた場合、料金の減額、時間の延長は原則できません。心理カウンセリング料金は当所が設定した金額によるものとします。心理カウンセリング継続中に料金改定された場合は予約済みの分までは前料金を適応します。ただし、一時中断された場合は除きます。 3. お支払いについて 予約日から起算して、銀行休業日除く4日前までに当所指定の口座へお振り込みください。 4. キャンセル・取り消し・日時変更について 予約日から起算して、銀行休業日除く4日前までの変更はお受けいたします。 予約日から起算して、銀行休業日除く4日以内のキャンセルはお受けしますが、申し込みや変更は受け付けできません。 5. ご返金について 予約日から起算して、銀行休業日除く4日以降はいかなる場合でも返金できません。
1. 心理カウンセリングへの参加はクライアント自身の意志と責任において、判断頂きお決めください。 2. 心理カウンセリングの効果をあげるために、クライアントは心理カウンセリングに必要な情報を心理カウンセラーへ率直にお話しください。 3. 万が一、自傷他害の恐れがある場合は、当カウンセリングルームの守秘義務範囲外とさせて戴きます。
ご入力いただきました個人情報は、当社にて厳正に管理し、当社からのご案内及び情報提供に使用させていただきます。(当社の個人情報の取り扱いに関しましては、プライバシーポリシーをご参照ください。)
当社は、個人情報を適切に保護することが社会的責務であると考え、下記の方針に基づき、その保護、管理、利用を徹底してまいります。
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*個人情報保護を徹底していく為に、個人情報が記載されたハガキ等も封筒に入れてご送付ください。
上記規約に同意する
※お申し込み期限は心理カウンセリングご予約日の4日前まで(※土日祝を除く)となります。