みんなの心サポート

みんなの心サポート 予約申し込み

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1.予約申し込み入力

お名前(全角) ※必須
記入例:山田 太郎
フリガナ(全角) ※必須 セイ メイ
記入例:ヤマダ タロウ
電話番号(半角数字)※必須
記入例:0525665558
メールアドレス
(半角英数)※必須

記入例:ask@jtc-web.jp
※メールの指定受信や拒否設定を行っている場合、弊社からの自動返信メールが届かない場合がございますので受信可能な設定に変更をお願いいたします。Eメールは「ask@jtc-web.jp」にて送信します。
メールアドレス確認用
(半角英数)※必須
確認のため再度ご入力ください

記入例:ask@jtc-web.jp
郵便番号(半角数字)※必須


記入例:5500015

ご住所 ※必須 都道府県
市町村・番地
記入例:大阪市西区南堀江1-2-6
ビル名など
記入例:サムティ南堀江ビル3F
入学期(当学院受講生のみ) 期生
性別 ※必須

年齢 ※必須
申し込みコース※必須

参加方法※必須

割引チケットの有無

備考欄

※初めて申し込まれる方は下記項目をご入力ください。

希望日、時間帯 日  
希望心理カウンセラー
カウンセリングルーム
神経科、精神科への通院の有無

病院名/担当医 /
病院電話番号

※2回目以降の方

予約決定日、予約決定時間 日  
担当心理カウンセラー
カウンセリングルーム

※参加者が複数の場合(ペア・グループカウンセリング、または子どもサポートカウンセリング2回目以降の方)

お名前(全角)
記入例:山田 太郎
フリガナ(全角) セイ メイ
記入例:ヤマダ タロウ
郵便番号(半角数字)


記入例:5500015

ご住所 都道府県
市町村・番地
記入例:大阪市西区南堀江1-2-6
ビル名など
記入例:サムティ南堀江ビル3F
性別

年齢

※参加者が複数の場合(ペア・グループカウンセリング、または子どもサポートカウンセリング2回目以降の方)

お名前(全角)
記入例:山田 太郎
フリガナ(全角) セイ メイ
記入例:ヤマダ タロウ
郵便番号(半角数字)


記入例:5500015

ご住所 都道府県
市町村・番地
記入例:大阪市西区南堀江1-2-6
ビル名など
記入例:サムティ南堀江ビル3F
性別

年齢

みんなの心サポート(以下「当所」という)のサービス「心理カウンセリング」が、サービス利用者・相談依頼者(以下「クライアント」という)にとって、効果的に行われるために、この心理カウンセリング同意書の内容をご理解頂き、クライアントの同意の上で心理カウンセリングを実施致します。

心理カウンセリングについて

1. 当所における「心理カウンセリング」は医療行為ではありません。
2. 心理カウンセラーは、医療による治療が必要であると提案する場合があります。
3. 心理カウンセリング向上のため、調査などにご協力頂く場合があります。
4. 心理カウンセラーは当所以外の場所では心理カウンセリングを行いません。
5. 心理カウンセラーはクライアントと私的な関係を持ちません。
6. クライアントは、原則として心理カウンセラーと約束した日時に定期的においで頂くことになります。ただし、心理カウンセラーの都合により日程が変更になる場合があることをご理解ください。
7. 当所は医療機関ではございませんので、心理カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。
8. 心理カウンセリングの性質上、クライアント本人の希望であっても、心理カウンセリング記録の内容は、心理カウンセリング中ならびに心理カウンセリング終了後においてもクライアントには開示できません。
9. クライアントご本人の個別の許可が得られる場合、録音・録画機器などで面接場面を直接的に記録する場合がございます。
10. クライアントが飲酒をしていた場合や、重大な約束違反、または心理カウンセラーあるいは当所に迷惑をかけるような事態が生じた場合、当所は心理カウンセリングの継続が不適切と判断し、当カウンセリングルームの利用をお断りする場合があります。この場合の返金は対応できません。
11. 心理カウンセラーの異動や退職等に伴い、交代をやむをえない場合は適切な心理カウンセラーに担当を交代する場合があります。
12. 基本的に心理カウンセリングで開示されたことは外部に漏れることはありません。

料金体系と予約に関して

1. 心理カウンセリング時間について(予約枠)
担当の心理カウンセラーと日程を調整し、日にちを決定します。
(予約方法は当所ホームページ参照)
2. 料金体系について
基本的にホームページに告知させていただいたコースのみとさせて頂きます。お約束の開始時間に遅れた場合、料金の減額、時間の延長は原則できません。心理カウンセリング料金は当所が設定した金額によるものとします。心理カウンセリング継続中に料金改定された場合は予約済みの分までは前料金を適応します。ただし、一時中断された場合は除きます。
3. お支払いについて
予約日から起算して、銀行休業日除く4日前までに当所指定の口座へお振り込みください。
4. キャンセル・取り消し・日時変更について
予約日から起算して、銀行休業日除く4日前までの変更はお受けいたします。
予約日から起算して、銀行休業日除く4日以内のキャンセルはお受けしますが、申し込みや変更は受け付けできません。
5. ご返金について
予約日から起算して、銀行休業日除く4日以降はいかなる場合でも返金できません。

クライアントの責任

1. 心理カウンセリングへの参加はクライアント自身の意志と責任において、判断頂きお決めください。
2. 心理カウンセリングの効果をあげるために、クライアントは心理カウンセリングに必要な情報を心理カウンセラーへ率直にお話しください。
3. 万が一、自傷他害の恐れがある場合は、当カウンセリングルームの守秘義務範囲外とさせて戴きます。

ご入力いただきました個人情報は、当社にて厳正に管理し、当社からのご案内及び情報提供に使用させていただきます。(当社の個人情報の取り扱いに関しましては、プライバシーポリシーをご参照ください。)

当社は、個人情報を適切に保護することが社会的責務であると考え、下記の方針に基づき、その保護、管理、利用を徹底してまいります。

個人情報の定義

本ポリシーにおいて、「個人情報」とは、生存するお客様個人の氏名、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス等の情報であって、そのうちの1つ又は複数の組み合わせにより、お客様個人を特定できるものを指します。

個人情報の収集

当社はお客様とのお取引を安全かつ確実に進め、より良いサービスを提供させていただくために、必要な個人情報を適法かつ公正に収集させていただきます。
偽りその他不正な手段による個人情報の収集は行いません。

個人情報の利用

  • 収集させていただいた個人情報は、当社の事業(心理カウンセリングの実施・心理学のセミナーの実施・心理カウンセラーの育成)または顧客動向の分析もしくは業務改善の調査分析(アンケート調査の実施等)のために利用させていただきま す。
  • お客様がアンケート調査等の中止をご要望される場合は、当社にその旨をお申し出いただくことができます。

個人情報の第三者への提供

当社では、次の場合を除き、個人情報をあらかじめお客様ご本人の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

  • 法令に基づく場合
  • 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、お客様ご本人の同意を得ることが困難であるとき
  • 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、お客様ご本人の同意を得ることが困難であるとき
  • 国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、お客様ご本人の同意を得ることにより、その事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

個人情報の収集

当社は、個人情報を取り扱う管理者を任命し、当社が取り扱う個人情報の漏えい、滅失又はき損の防止その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。

個人情報の開示・訂正等

当社は、お客様ご本人からご自身の個人情報の開示を求められたときは、お客様ご本人に対し、速やかにこれを開示します。また、お客様ご本人からご自身の個人情報の内容について訂正、追加又は削除を求められた場合は、必要な調査を行い、速やかにお客様の請求に対応します。

法令厳守等

当社は、個人情報の保護に関係する日本の法令その他の規範を厳守するとともに、本方針の内容を継続的に見直し、その改善に努めます。

*個人情報保護を徹底していく為に、個人情報が記載されたハガキ等も封筒に入れてご送付ください。

※お申し込み期限は心理カウンセリングご予約日の4日前まで(※土日祝を除く)となります。